Vul onderstaand uw aanmelding in:
Volledige naam en voorletters: *)
Meisjesnaam:
Geboortedatum: *)
Man of vrouw: *)   
Adres: *)
Postcode: *)
Woonplaats: *)
Telefoon: *)
E-mailadres: *)
Bank/gironummer: *)
Welke vorm van Reuma heeft u: *)
Ben u al lid van onze vereniging: *)   
Vorm lidmaatschap: *)   
Deelname aan een oefengroep:       
Incasso:
Bericht:
 
*) = verplicht veld